保険外併用療養費
| 種類 |
金額（税込） |
| 紹介状をお持ちでない方の初診 |
2,200円 |
| 同一の傷病で180日を超える入院1日につき |
2,730円 |
保険外負担
以下の項目について、その利用回数、使用量に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」についての費用の撤収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の撤収は、一切認められていません。
各種文書料
| 各種診断書 |
金額（税込） |
| 診断書（当院書式） |
1,650円 |
| 診断書（他の書式） |
3,300円 |
| 各種年金等の障害認定診断書 |
5,500円 |
| 就職・入学時の健康診断書 |
1,650円 |
| 難病認定用診断書（特定疾患）申請 |
3,300円 |
| 難病認定用診断書（特定疾患）更新 |
1,650円 |
| 身体障害者診断書（申請用） |
3,300円 |
| 身体障害者診断書（更新用） |
3,300円 |
| 死亡診断書（当院書式） |
3,300円 |
| 死亡診断書（他の書式） |
5,500円 |
| 死体検案書 |
5,500円 |
| 生命保険関係診断書 |
3,300円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
交通事故関係
| 各種文書名 |
金額（税込） |
| 警察用診断書 |
3,300円 |
| 自賠責及び任意保険診断書 |
5,500円 |
| 自賠責診療情報明細書 |
2,200円 |
| 自賠責後遺障害診断書 |
5,500円 |
| 減免自動車に係る現況報告書 |
1,100円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
その他文書
| 各種文書名 |
金額（税込） |
| 支払証明書（当院書式） |
1,650円 |
| 入院・通院証明書（当院書式） |
5,500円 |
| おむつ使用証明書 |
1,650円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
予防接種料金
| 各予防接種名 |
金額（税込） |
| インフルエンザ |
4,450円 |
| （二種混合）麻疹、風疹 |
7,990円 |
| 風疹 |
4,250円 |
| 水痘 |
6,230円 |
| おたふく |
4,160円 |
| 破傷風 |
2,230円 |
| Ａ型肝炎ワクチン |
5,630円 |
| ＨＢ肝炎ワクチン |
3,890円 |
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） |
8,010円 |
| 肺炎球菌ワクチン（プレベナー） |
9,530円 |
| 帯状疱疹 |
19,760円 |
その他の料金
| 各品種名 |
単位 |
金額（税込） |
| 寝間着 |
1セット |
1,210円 |
| スリッパ |
1セット |
220円 |
| 切手代 |
1枚 |
84円 |
| 紙コピー代 |
1枚 |
10円 |
| フィルムコピー代 |
1枚 |
770円 |
| フィルムコピー代（ＣＤ） |
1枚 |
550円 |
| ニコチネル TTS30 |
|
6,070円 |
| ニコチネル TTS20 |
|
5,670円 |
| ニコチネル TTS10 |
|
5,380円 |
| カードキー |
|
265円 |
| 診察券（再発行） |
|
220円 |
| 家族控室使用料 |
1泊 |
1,100円 |
| セカンドオピニオン 基本料金 |
原則30分 |
11,000円 |
| セカンドオピニオン 延長料金 |
延長30分 |
5,500円 |
| 死後処置料 |
|
8,800円 |
| 診療情報開示手数料 |
|
2,200円 |
| 診療情報開示記録（紙） |
1ページ |
10円 |
| 交通費 病院から最初の１０ｋｍまで |
片道 |
200円 |
| 以後１０ｋｍ毎に |
片道 |
100円 |