| 種類 | 金額（税込） |
|---|---|
| 紹介状をお持ちでない初診の方 | 7,700円 |
| 再診時選定療養費 ※当院から他の医療機関に紹介後、患者さんご自身の判断で引き続き当院の受診を希望され、紹介状を持たずに受診される方 |
3,300円 |
| 同一の傷病で180日を超える入院1日につき | 2,730円 |
以下の項目について、その利用回数、使用量に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。
| 各種診断書 | 金額（税込） |
|---|---|
| 診断書（当院書式） | 1,650円 |
| 診断書（他の書式） | 3,300円 |
| 各種年金等の障害認定診断書 | 5,500円 |
| 就職・入学時の健康診断書 | 1,650円 |
| 難病認定用診断書（特定疾患）申請 | 3,300円 |
| 難病認定用診断書（特定疾患）更新 | 1,650円 |
| 身体障害者診断書（申請用） | 3,300円 |
| 身体障害者診断書（更新用） | 3,300円 |
| 死亡診断書（当院書式） | 3,300円 |
| 死亡診断書（他の書式） | 5,500円 |
| 死体検案書 | 5,500円 |
| 生命保険関係診断書 | 3,300円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
| 各種文書名 | 金額（税込） |
|---|---|
| 警察用診断書 | 3,300円 |
| 自賠責及び任意保険診断書 | 5,500円 |
| 自賠責診療情報明細書 | 2,200円 |
| 自賠責後遺障害診断書 | 5,500円 |
| 減免自動車に係る現況報告書 | 1,100円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
| 各種文書名 | 金額（税込） |
|---|---|
| 支払証明書（当院書式） | 1,650円 |
| 入院・通院証明書（当院書式） | 5,500円 |
| おむつ使用証明書 | 1,650円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
| 各予防接種名 | 金額（税込） |
|---|---|
| インフルエンザ | 4,450円 |
| （二種混合）麻疹、風疹 | 7,990円 |
| 麻疹 | 4,690円 |
| 風疹 | 4,250円 |
| 水痘 | 6,230円 |
| おたふく | 4,160円 |
| 破傷風 | 2,230円 |
| Ａ型肝炎ワクチン | 5,630円 |
| ＨＢ肝炎ワクチン | 3,890円 |
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） | 8,010円 |
| 肺炎球菌ワクチン（プレベナー） | 9,530円 |
| 帯状疱疹 | 19,760円 |
| 各品種名 | 単位 | 金額（税込） |
|---|---|---|
| 寝間着 | 1セット | 1,210円 |
| シューズ | 1足 | 1,980円 |
| 切手代 | 1枚 | 84円 |
| 紙コピー代 | 1枚 | 11円 |
| フィルムコピー代 | 1枚 | 770円 |
| フィルムコピー代（ＣＤ） | 1枚 | 550円 |
| ニコチネル TTS30 | 6,070円 | |
| ニコチネル TTS20 | 5,670円 | |
| ニコチネル TTS10 | 5,380円 | |
| 診察券（再発行） | 220円 | |
| 家族控室使用料 | 1泊 | 1,100円 |
| セカンドオピニオン 基本料金 | 原則30分 | 11,000円 |
| セカンドオピニオン 延長料金 | 延長30分 | 5,500円 |
| 死後処置料 | 8,800円 | |
| 診療情報開示手数料 | 2,200円 | |
| 診療情報開示記録（紙） | 1ページ | 11円 |
| 郵送代（レターパックプラス） | 520円 | |
| 証明写真代 | 1枚 | 110円 |
| 交通費 病院から最初の１０ｋｍまで | 片道 | 200円 |
| 以後１０ｋｍ毎に | 片道 | 100円 |