保険外併用療養費
種類 |
金額(税込) |
紹介状をお持ちでない方の初診 |
2,200円 |
同一の傷病で180日を超える入院1日につき |
2,730円 |
保険外負担
以下の項目について、その利用回数、使用量に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」についての費用の撤収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の撤収は、一切認められていません。
各種文書料
各種診断書 |
金額(税込) |
診断書(当院書式) |
1,650円 |
診断書(他の書式) |
3,300円 |
各種年金等の障害認定診断書 |
5,500円 |
就職・入学時の健康診断書 |
1,650円 |
難病認定用診断書(特定疾患)申請 |
3,300円 |
難病認定用診断書(特定疾患)更新 |
1,650円 |
身体障害者診断書(申請用) |
3,300円 |
身体障害者診断書(更新用) |
3,300円 |
死亡診断書(当院書式) |
3,300円 |
死亡診断書(他の書式) |
5,500円 |
死体検案書 |
5,500円 |
生命保険関係診断書 |
3,300円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
交通事故関係
各種文書名 |
金額(税込) |
警察用診断書 |
3,300円 |
自賠責及び任意保険診断書 |
5,500円 |
自賠責診療情報明細書 |
2,200円 |
自賠責後遺障害診断書 |
5,500円 |
減免自動車に係る現況報告書 |
1,100円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
その他文書
各種文書名 |
金額(税込) |
支払証明書(当院書式) |
1,650円 |
入院・通院証明書(当院書式) |
5,500円 |
おむつ使用証明書 |
1,650円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
予防接種料金
各予防接種名 |
金額(税込) |
インフルエンザ |
4,450円 |
(二種混合)麻疹、風疹 |
7,990円 |
麻疹 |
4,690円 |
風疹 |
4,250円 |
水痘 |
6,230円 |
おたふく |
4,160円 |
破傷風 |
2,230円 |
A型肝炎ワクチン |
5,630円 |
HB肝炎ワクチン |
3,890円 |
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス) |
8,010円 |
肺炎球菌ワクチン(プレベナー) |
9,530円 |
帯状疱疹 |
19,760円 |
その他の料金
各品種名 |
単位 |
金額(税込) |
寝間着 |
1セット |
1,210円 |
スリッパ |
1セット |
220円 |
切手代 |
1枚 |
84円 |
紙コピー代 |
1枚 |
10円 |
フィルムコピー代 |
1枚 |
770円 |
フィルムコピー代(CD) |
1枚 |
550円 |
ニコチネル TTS30 |
|
6,070円 |
ニコチネル TTS20 |
|
5,670円 |
ニコチネル TTS10 |
|
5,380円 |
カードキー |
|
265円 |
診察券(再発行) |
|
220円 |
家族控室使用料 |
1泊 |
1,100円 |
セカンドオピニオン 基本料金 |
原則30分 |
11,000円 |
セカンドオピニオン 延長料金 |
延長30分 |
5,500円 |
死後処置料 |
|
8,800円 |
診療情報開示手数料 |
|
2,200円 |
診療情報開示記録(紙) |
1ページ |
10円 |
交通費 病院から最初の10kmまで |
片道 |
200円 |
以後10km毎に |
片道 |
100円 |