種類 | 金額(税込) |
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紹介状をお持ちでない初診の方 | 7,700円 |
再診時選定療養費 ※当院から他の医療機関に紹介後、患者さんご自身の判断で引き続き当院の受診を希望され、紹介状を持たずに受診される方 |
3,300円 |
同一の傷病で180日を超える入院1日につき | 2,730円 |
以下の項目について、その利用回数、使用量に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」についての費用の撤収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の撤収は、一切認められていません。
各種診断書 | 金額(税込) |
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診断書(当院書式) | 1,650円 |
診断書(他の書式) | 3,300円 |
各種年金等の障害認定診断書 | 5,500円 |
就職・入学時の健康診断書 | 1,650円 |
難病認定用診断書(特定疾患)申請 | 3,300円 |
難病認定用診断書(特定疾患)更新 | 1,650円 |
身体障害者診断書(申請用) | 3,300円 |
身体障害者診断書(更新用) | 3,300円 |
死亡診断書(当院書式) | 3,300円 |
死亡診断書(他の書式) | 5,500円 |
死体検案書 | 5,500円 |
生命保険関係診断書 | 3,300円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
各種文書名 | 金額(税込) |
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警察用診断書 | 3,300円 |
自賠責及び任意保険診断書 | 5,500円 |
自賠責診療情報明細書 | 2,200円 |
自賠責後遺障害診断書 | 5,500円 |
減免自動車に係る現況報告書 | 1,100円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
各種文書名 | 金額(税込) |
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支払証明書(当院書式) | 1,650円 |
入院・通院証明書(当院書式) | 5,500円 |
おむつ使用証明書 | 1,650円 |
※当院書式以外の書式指定がある場合は、必ず原本をご持参ください。
各予防接種名 | 金額(税込) |
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インフルエンザ | 4,450円 |
(二種混合)麻疹、風疹 | 7,990円 |
麻疹 | 4,690円 |
風疹 | 4,250円 |
水痘 | 6,230円 |
おたふく | 4,160円 |
破傷風 | 2,230円 |
A型肝炎ワクチン | 5,630円 |
HB肝炎ワクチン | 3,890円 |
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス) | 8,010円 |
肺炎球菌ワクチン(プレベナー) | 9,530円 |
帯状疱疹 | 19,760円 |
各品種名 | 単位 | 金額(税込) |
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寝間着 | 1セット | 1,210円 |
シューズ | 1足 | 1,980円 |
切手代 | 1枚 | 84円 |
紙コピー代 | 1枚 | 11円 |
フィルムコピー代 | 1枚 | 770円 |
フィルムコピー代(CD) | 1枚 | 550円 |
ニコチネル TTS30 | 6,070円 | |
ニコチネル TTS20 | 5,670円 | |
ニコチネル TTS10 | 5,380円 | |
診察券(再発行) | 220円 | |
家族控室使用料 | 1泊 | 1,100円 |
セカンドオピニオン 基本料金 | 原則30分 | 11,000円 |
セカンドオピニオン 延長料金 | 延長30分 | 5,500円 |
死後処置料 | 8,800円 | |
診療情報開示手数料 | 2,200円 | |
診療情報開示記録(紙) | 1ページ | 11円 |
郵送代(レターパックプラス) | 520円 | |
証明写真代 | 1枚 | 110円 |
交通費 病院から最初の10kmまで | 片道 | 200円 |
以後10km毎に | 片道 | 100円 |